Qu'est ce que la chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive regroupe un ensemble de techniques visant à corriger les défauts optiques de l'oeil(myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie). Elle permet aux patients en bénéficiant de ne plus porter de lunettes ou de lentilles de contact. 

 

Quels sont les principaux défauts optiques de l'oeil ?

L'oeil normal ou emmétrope

Un œil emmétrope est un œil sans défaut visuel (amétrope), où l'image d'un objet situé à plus de 3  mètres se forme sur la rétine. L'objet est perçu parfaitement net sans effort. L'oeil a la bonne longueur par rapport à sa puissance. Aucune correction optique (lunettes ou lentilles de contact) n'est nécessaire. 

 

vision04

L'oeil hypermétrope

L'hypermétropie est un défaut optique où l'image se forme en arrière de la rétine. L'oeil est trop court par rapport à sa puissance. La vision est floue surtout de près. L'hypermétrope jeune peut compenser son trouble de vue en accomodant (augmentation de la convergence de l’œil par déformation du cristallin), ce qui peut entraîner des maux de tête où l'oeil réalise en permanence un "focus". La correction de l'hypermétropie se fait par des verres ou des lentilles convexes (formule positive Ex. +1,00), ramenant l'image sur la rétine.

L'oeil myope

La myopie est un défaut visuel où l'image se forme en avant de la rétine. L'oeil est trop long par rapport à sa puissance. La vision est floue de loin et nette de près sans correction. La correction de la myopie se fait par des verres ou des lentilles concaves (formule négative Ex. -1,00), ramenant l'image sur la rétine. 

L'oeil astigmate

L'astigmatisme est un défaut optique où la cornée (hublot transparent situé en avant de l'oeil) est déformée. Elle est plus bombée dans un sens (horizontalement, verticalement ou obliquement), entrainant la formation de deux images en avant, an arrière ou de part et d'autre de la rétine, selon que l'astigmatisme est respectivement myopique, hypermétropique ou mixte. La vision est floue de loin et de près.

 

Avant l'intervention

Une série d'examens préliminaires sont réalisés avant de poser l'indication d'un chirurgie réfractive :

  • mesure de l'acuité visuelle objective et subjective,
  • examen biomicroscopique du segment antérieur et du fond d'oeil,
  • mesure de la tension oculaire corrélée à la pachymétrie cornéenne,
  • analyse de la courbure et de la régularité de la cornée par une topographie d'élévation,
  • appréciation de la qualité optique de l'oeil par aberrométrie cornéenne.

Toutes ces mesures se font en consultation, à l'aide d'appareils non contact. Ce bilan préopératoire permet d'éliminer les contre-indications à la chirurgie réfractive et d'orienter le geste éventuel vers une technique de surface (PKR) ou une technique intracornéene (LASIK).

 

Y'a t'il des contre-indications à la chirurgie réfractive ?

Les examens préliminaires effectués permettent d'éliminer les contre-indications à une intervention chirurgicale :

  • instabilité de l'amétropie (myopie, hypermétropie ou astigmatisme) encore évolutive,
  • âge du patient < 18 ans,
  • affection oculaire non contrôlée (glaucome, sécheresse oculaire, pathologie rétinienne), 
  • myopie supérieure à 10D, hypermétropie supérieure à 6D ou astigmatisme supérieur à 4D,
  • cornée trop fine (en moyenne < 500 µm) ou irrégulière, en faveur notamment d'un kératocône. Le kératocône est une contre-indication formelle à toute procédure de chirurgie réfractive.

 

Comment se déroule l'intervention ?

L'intervention se déroule en ambulatoire dans une salle dédiée, au sein d'un bloc opératoire. Le temps passé à la clinique n'excède pas 2 heures dans la plupart des cas, ce temps comprenant l'accueil, l'installation du patient, la procédure réfractive et l'examen post-opératoire immédiat.

Le patient est allongé sur un divan électrique.

L'anesthésie de la surface de l'oeil se fait à l'aide de gouttes anesthésiques instillées dans l'oeil.

Une asepsie et une antisepsie de l'oeil et des paupières est effectuée au préalable.

La procédure de resurfacing laser de la cornée dure moins de 10 minutes. Durant la photoablation laser, le patient a un point lumineux à fixer. Le clignement des paupières est minimisé par un blépharostat et le moindre mouvement oculaire est suivi par une logiciel de Eye Tracking.

La pocédure de correction réfractive est systématiquement effectuée sur les deux yeux dans le même temps, sauf exception.

 

Après l'intervention

Le port de verres enveloppants teintés est conseillé au patient afin d'éviter un ébouissement dans les suites immédiates.

Des coques oculaires transparentes sont portées uniquement la nuit pendant la première semaine, afin d'éviter un frottement inopiné de l'oeil opéré.

Une sensation de grain de sable dans l'oeil et des picotements peuvent être ressentis pendant les 3-4 jours post-opératoires. Cette gêne est prévenue par l'instillation de collyres mouillants et antibio-corticoides, prescrits pour les quelques semaines qui suivent l'intervention. Un traitement antalgique léger peut être prescrit dans certains cas.

La récupération visuelle est quasi immédiate (< 24h) en cas de LASIK, et peut mettre jusqu'à 1 à 2 semaines en cas de PKR.

 

vision-bulle

Quelles sont les principales techniques ?

Depuis presque 25 ans, 2 principales techniques sont à la disposition des chirurgiens et des patients: le LASIK et la PKR.

LASIK OU LASER INTRACORNEEN

Principes

Le LASIK (LAser in SItu Keratomileusis) consiste dans un permier temps à découper une fine lamelle dans l'épaisseur de la cornée (100 µm en moyenne) au laser Femtoseconde. Le volet ainsi découpé est soulevé par le chirurgien à l'aide d'un micromanipulateur.

Le second temps opératoire consiste à remodeler la cornée au laser Excimer de manière à traiter le défaut optique. Le volet est ensuite rabattu soigneusement et immédiatement ventousé par la cornée sous-jacente.

Resurfacing de la cornée au laser Excimer puis repositionnement du volet cornéen superficiel

Avantages / inconvénients

Le LASIK offre le premier avantage d'une récupération visuelle quasi immédiate (< 24h) et donc la reprise rapide des activités socio-professionnelles, sans véritable éviction.

Le second avantage est l'absence de douleurs en post-opératoire, tout au plus une discrète gêne à type de grain de sable dans l'oeil, n'excédant pas 48 heures.

La technique du LASIK est réservée aux cornées ayant passé avec "succès" les examens préopératoires, et notamment les tests topographiques.

PKR OU LASER DE SURFACE

Principes

La PKR (PhotoKératectomie Réfractive) consiste dans un permier temps à retirer mécaniquement la couche la plus superficielle de la cornée, l'épithélium, de 50 µm d'épaisseur. La seconde étape a en commun avec le LASIK le remodelage de la cornée au laser Excimer. Une lentille de contact souple hydrophile est posée immédiatement après la photoablation à la surface de l'oeil, le temps que l'épithélium cicatrise, en moyenne 3 jours, délai au delà duquel la lentille est retirée.

Avantages / inconvénients

La PKR procure aux patients les mêmes résultats réfractifs à long terme que le LASIK avec notamment les mêmes qualités de vision et une identique stabilité.

Comparativement au LASIK, la PKR présente deux principaux inconvénients :

  • la récupération visuelle plus lente (en moyenne 1 à 2 semaines) du fait d'un processus de cicatrisation, ou "haze", lié au retrait de la couche superficielle de la cornée,
  • la douleur en post-opératoire, n'excédant pas 3 à 4 jours, et traitée efficacement par les collyres et éventuels antalgiques par voie orale.

 

vision01

Quand préférer la PKR au LASIK ?

Le LASIK s'adresse en priorité aux patients présentant une cornée suffisamment épaisse (en pratique > 500 µm), car la découpe au laser Femtoseconde du volet cornéen de près de 100 µm d'épaisseur fragilise en quelque sorte l'architecture biomécanique de la cornée. Les cornées irrégulières en topographie peuvent également remettre en question la réalisation d'un LASIK.

En cas de cornée trop fine et/ou irrégulière, une technique de PKR sera réalisable.

Jusqu'à 6 D de correction optique, les deux techniques offrent les mêmes résultats réfractifs. Au delà de 6D, le risque de sous-correction est plus important en PKR, même si le retraitement est toujours possible.

En résumé :

Cornée irrégulière et/ou trop fine : choisir la PKR

Hypermétropie < 4D : choisir LASIK ou PKR indifféremment

Myopie 500 µm : choisir LASIK ou PKR indifféremment

Myopie > 6D et cornée > 500 µm : préférer le LASIK

 

Quels sont les différents types de laser ?

Les actes de chirurgie réfractive sont réalisés dans une clinique dédiée exclusivement à la chirugie des troubles visuels, certifiée ISO 9001 et accréditée par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Le plateau technique de la clinique rassemble plusieurs lasers de dernière génération parmi :

  • le laser Excimer Technolas 217 Z de Bausch et Lomb - Technolas Perfect Vision,
  • le laser Excimer Allegretto Wavelight 400 Hz d'Alcon,
  • le laser Excimer ML80 de Carl Zeiss Meditec,
  • le laser Femtoseconde Intralase F150 d'Abbott.
vision03